Dr. Jean Jacques Rey

          Medicina estética y anti-envejecimiento

          Cedula n° 7928022

          Shakespeare 52, Anzures, Mexico D.F.

          Cel: 55 32 11 78 89

          www.medecineesthetiquemexico.com

                                                                           

Nom:                                      Prénom:                                  Date de naissance:

Adresse:                                                                               Ville:

Tél: Dom                                       Cel:

Email:

Profession:

Motif de la consultation:

Avez-vous des antécédents médicaux?                           Non      Oui, précisez:
Etes-vous en période de grossesse ou d'allaitement?         Non      Oui

Consommation journalière de tabac: 

Avez-vous subi des interventions chirurgicales?                Non      Oui, précisez:

Suivez-vous actuellement un traitement médical?             Non      Oui, précisez:

Avez-vous déjà réalisé des actes esthétiques?                 Non      Oui, précisez: (comblement, peeling, botox, Lifting, lumière pulsée, etc. - -)

Avez-vous déjà eu des injections dans les rides?              Non      Oui, précisez:

Connaissez-vous le nom du produit utilisé?                      Non      Oui, merci de compléter:

(Artecoll, Aquamid, Collagène, Dermalive. Dermadeep, Hylaform, Perlane, Restylane, Juvederm, Surgiderm, Théosyal, Vivacy):

Date d'injection (mois, année):

Avez-vous eu des réactions d'intolérance à la suite des injections?   Non         Oui, précisez

Avez-vous des problèmes de cicatrisations?          Non       Oui, précisez:

Souffrez-vous d'allergies ?           Non        Oui, précisez (asthme, allergies aux médicaments, aux aliments, aux cosmétiques, au latex, etc.):

                                             Anesthésiants     Adrénaline

Avez-vous des problèmes de réactions cutanées, de type herpétique, infectieux (acné)?    Non   Oui, précisez

Souffrez-vous d'une maladie auto-immune ou affectant le système immunitaire?     Non     Oui, précisez

Souffrez-vous d'une maladie affectant la glande thyroïde?               Non       Oui, précisez

Souffrez-vous fréquemment d'angines, de rhumatismes?                Non        Oui, précisez

 

Fait à Mexico, le

Signature